読者より災害等分析手法「SAFER」について、古濱寛氏（東京電力(株)　技術開発研究所　ヒューマンファクターグループ）の講演のレポートが届きましたので紹介します。

SAFERとは

「SAFER（Systematic Approach For Error Reduction）」は災害やトラブルなどの分析手法である。東京電力㈱にて以下のコンセプトで開発された。

• 第一線職場の職員が簡便に利用できること
• 原因分析から対策立案・評価までを体系的に行えること
• 部門や職場を問わず、また、災害の軽重によらず、様々な事例に対して使えること

分析を行い、事例を重ねて見えてきた課題

• 手順やモデルに従うことに重点が置かれ、「災害やエラーがなぜ引き起こされたのか」という観点からの考察が足りない
  • → エラーしたくてしている人はいない。エラーは、引き起こされる。（しかし、最近は「私は悪くない。悪いのは回りだ」のような極端な責任転嫁もみられる）
  • → 分析手順の冒頭に基本的な考え方の理解を位置付け、個人の要因で終わらせないような、多面的な考察を促した。

• 背後要因の分析に論理の飛躍がある
  • → 因果関係を論理的に追い、因果関係を絶つ対応策を立案する。
  • → その事象が何故引き起こされるのかの要因を検討した後、「その要因」から「その事象」が引き起こされるのかを、逆に考えてみる。
  • → 事象を抽象的でなく、細分化し、物理的な現象として表してみると、その背後要因や対策が考えやすい。
• さまざまな対策を考えても最終的に「効果は薄いがコストはかからない対策」が選ばれがち
  • → 「決めうち」しない、落としどころを決めない。
  • → 「前回もこんな感じだったから、今回も」は、結局、何も改善されていない。
  • → 効果の半定量的な評価が必要。
  • → 対策案の残留リスクと副作用（他の業務への影響）も検討すべき。

学習・今後の展開など

実務者研修、指導者研修、支援活動

分析能力の組織的向上を目指すために整理を試みる。

• 基本となる考え方の共有
  • → 手順だけを見倣っても分析能力は向上しない
  • → 考え方が共有できれば、手法の違いは本質的でない。同一事例について、東電、関電、日立、電中研で分析を行ったが、結果はほぼ同じであった。
• 双方向学習（双方で考え方を学ぶ）
  • → 受け取る側は、考え方の「理解」だけでなく、「体得」が必要
  • → 伝える側は、受け取る側の状況を理解し、相手に合わせた伝え方が必要。「本質」が伝われば、「ことば」は関係ない
• 今後の展開
  • → 多くのケースを集めて傾向を見る（組織要因や共通要因の分析・対策を行う。組織として何がダメなのか）ことができる手法の開発。
  • → 分析して提示された「背後要因」の妥当性の検証
  • → 対策がきちんと行われているのか、行われた対策は期待どおりの効果を発揮したのか